Hiện nay, các cơ sở y học cổ truyền khám chữa bệnh cho người dân rất phổ biến trong xã hội. Theo đó, người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ được lập hồ sơ bệnh án. Bệnh án y học cổ truyền là giấy tờ phục vụ cho công tác chẩn đoán bệnh, theo dõi diễn biến của bệnh, đánh giá chất lượng điều trị đối với bệnh nhân. Vậy Mẫu bệnh án y học cổ truyền mới nhất là mẫu nào? Mốc thời gian sử dụng mẫu mới của hồ sơ bệnh án y học cổ truyền là khi nào? Cách soạn thảo mẫu bệnh án y học cổ truyền mới nhất như thế nào? Tất cả những câu hỏi này sẽ được Luật sư Hồ Chí Minh giải đáp thông qua bài viết dưới đây, mời quý bạn đọc cùng tham khảo nhé. Mời quý bạn đọc cùng theo dõi nhé.
Tải về mẫu bệnh án y học cổ truyền mới nhất
Y học cổ truyền là phương pháp điều trị được nhiều người bệnh lựa chọn hiện nay. Mẫu bệnh án y học cổ truyền nội trú là mẫu bệnh án y học cổ truyền chuẩn được các cơ sở khám chữa bệnh y học cổ truyền sử dụng để làm hồ sơ lưu lại thông tin điều trị bệnh tại bệnh viện của người bệnh trong thời gian nằm viện. Bạn đọc có thể tham khảo và tải về miễn phí mẫu bệnh án y học cổ truyền mới nhất tại đây:
Hướng dẫn soạn thảo mẫu bệnh án y học cổ truyền mới nhất
Y học cổ truyền có từ rất lâu đời và để lại những thành tựu to lớn trong việc thăm khám, phòng, chữa bệnh bằng thuốc nam, thuốc bắc. Khi đến khám tại phòng khám đông y, bệnh nhân sẽ được cơ sở khám chữa bệnh lập bệnh án y học cổ truyền để tiện cho việc theo dõi tình trạng sức khỏe. Vậy cách soạn thảo mẫu bệnh án y học cổ truyền mới nhất như thế nào, bạn đọc hãy cùng tìm hiểu qua nội dung sau đây nhé:
Cách soạn thảo mẫu bệnh án y học cổ truyền mới nhất như sau:
I. HƯỚNG DẪN CHUNG:
TRANG 1:
* Góc trên bên trái của bệnh án:
– Đơn vị chủ quản: Bộ Y tế hoặc Bộ chủ quản hoặc Sở Y tế
– Bệnh viện: Ghi tên bệnh viện
– Khoa, Buồng: là nơi điều trị cho người bệnh.
* Góc trên bên phải:
– Số vào viện: là số bệnh án của người bệnh vào bệnh viện theo thứ tự từ 1 đến n (tính từ 0 giờ 00 phút ngày 01 tháng 01 cho đến 23 giờ 59 phút ngày 31 tháng 12 trong năm) do Khoa khám bệnh hoặc phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp). Ví dụ: người bệnh vào bệnh viện lúc 00 giờ 00 phút, ngày 01 tháng 01 năm 2018 được cấp mã 000001, người bệnh vào thứ hai được cấp mã số 000002… đến hết 23 giờ 59 phút ngày 31 tháng 12 năm 2018. Các phiếu, giấy có đề mục “Số vào viện” sử dụng các ký tự này.
– Số lưu trữ: là mã số cấp cho hồ sơ bệnh án ra viện để phục vụ cho công tác lưu trữ theo quy định (tính từ tính từ 0 giờ 00 phút ngày 01 tháng 01 cho đến 23 giờ 59 phút ngày 31 tháng 12 trong năm), do phòng Kế hoạch tổng hợp cấp.
– Mã người bệnh: là mã số của người bệnh quy định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được cơ sở y tế cấp cho người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh lần đầu tiên theo thứ tự lần lượt từ 1 đến n và gắn với người bệnh nhân trong suốt quá trình người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Mã YT: Mã Y tế toàn quốc (Mã YT) gồm 14 ký tự:
- 2 ký tự đầu là mã tỉnh, thành phố, ví dụ thành phố Hà Nội là 01
- 3 ký tự tiếp là mã bệnh viện, viện
- 2 ký tự tiếp là mã năm, ghi 2 số cuối của năm; ví dụ 2019: ghi 19
- 6 ký tự cuối là “Số vào viện” của người bệnh.
Ví dụ: Mã YT: 0191219000001
- 2 ký tự đầu: 01 là mã của thành phố Hà Nội
- 3 ký tự tiếp theo: 912 là mã của bệnh viện Châm cứu trung ương
- 2 ký tự tiếp: 19 là mã của năm 2019
- 6 ký tự cuối: 000001 là mã của người bệnh thứ nhất đến điều trị trong năm 2019
PHẦN I: PHẦN CHUNG
I. HÀNH CHÍNH: do thầy thuốc hoặc điều dưỡng trực khoa cấp cứu, khoa khám bệnh ghi và Thầy thuốc điều trị hoặc điều dưỡng khoa điều trị ghi bổ sung.
1. Họ và tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu).
2. Sinh ngày: Yêu cầu ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh (2 ô đầu là ngày, 2 ô tiếp là tháng và 4 ô cuối là năm). Nếu ngày, tháng có một con số thì ghi số 0 vào trước. Trường hợp không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh. Nếu người bệnh không nhớ ngày, tháng, năm sinh mà chỉ nhớ tuổi thì ghi tuổi vào 2 ô tuổi.
Trường hợp dưới 72 tháng tuổi ghi rõ số tháng tuổi
3. Giới: đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.
4. Nghề nghiệp: Ghi rõ làm nghề gì như công nhân, cán bộ công nhân viên chức, nông dân, học sinh, sinh viên,….
5. Dân tộc: ghi rõ dân tộc gì, mã dân tộc theo quy định.
6. Quốc tịch: Nếu là người nước nào thì ghi tên nước đó.
7. Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn, phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. (thôn, phố có nơi còn gọi là làng, bản, buôn, sóc, đường phố, ngõ, hẻm, tổ dân phố).
8. Nơi làm việc/học tập: tên cơ quan, nhà máy, xí nghiệp, lực lượng vũ trang/trường…
9. Đối tượng (người bệnh thuộc đối tượng nào, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng với hình thức viện phí).
- BHYT: là người khám, chữa bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.
- Thu phí: là thu toàn phần hoặc một phần viện phí.
- Miễn: do bệnh viện giải quyết.
- Khác: người khám, chữa bệnh không thuộc các đối tượng trên.
10. Số thẻ BHYT: |
Ghi đầy đủ ký tự theo thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh.
Bảo hiểm y tế có giá trị từ ngày/tháng/năm (do Bảo hiểm y tế cấp thẻ)
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ghi đầy đủ họ tên, địa chỉ, số điện thoại.
II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH: do điều dưỡng trực khoa khám bệnh ghi và thầy thuốc khám chữa bệnh ghi bổ sung.
12. Vào viện: Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện.
13. Trực tiếp vào: Người bệnh vào trực tiếp khoa Khám bệnh thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.
14. Nơi giới thiệu: Đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng. (Khác: là do người nhà, công an, nhân dân… đưa đến).
15. Vào khoa: Ghi rõ tên, giờ/phút/ngày/tháng/năm trong trường hợp người bệnh cần chuyển vào khoa khác để điều trị.
16. Chuyển viện: Chuyển đến tuyến nào thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.
– CK: Là chuyển đến bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện Nhi, Sản, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt, Mắt, …
– Chuyển đến: Ghi rõ tên Bệnh viện, Viện chuyển người bệnh đến.
17. Ra viện: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm và đánh dấu (x) vào ô tương ứng.
18. Tổng số ngày điều trị: Tính số ngày điều trị thực tế của người bệnh.
III. CHẨN ĐOÁN: do Thầy thuốc khám chữa bệnh ghi;
19, 20, 21, 22, 23 và 24:
- Chẩn đoán theo y học hiện đại ghi tên bệnh và ghi ký tự theo ICD.
- Chẩn đoán theo y học cổ truyền ghi tên bệnh và ghi ký tự theo mã bệnh y học cổ truyền.
- Thủ thuật, phẫu thuật, tai biến, biến chứng (nếu có): đánh dấu (x) vào ô tương ứng.
IV. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:
- Thầy thuốc điều trị ghi;
- Trưởng khoa kiểm tra toàn bộ hồ sơ bệnh án lần cuối, ký tên trước khi nộp bệnh án về phòng Kế hoạch tổng hợp.
TRANG 2,3 VÀ 4:
PHẦN II: BỆNH ÁN
A. Y HỌC HIỆN ĐẠI
Yêu cầu những thông tin, đặc điểm cần có trong quá trình bệnh lý, bệnh sử, thăm khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán.
I. LÝ DO VÀO VIỆN: Ghi lý do chính khi người nhà, người bệnh khai khi vào viện khám, vào khoa điều trị, cấp cứu …
II. BỆNH SỬ: Khai thác quá trình mắc và diễn biến của bệnh, điều trị của nơi chuyển đến trước khi vào viện (nếu có).
III. TIỀN SỬ BỆNH:
– Ghi đầy đủ thông tin liên quan đến bệnh hiện tại của người bệnh, đặc biệt lưu ý khai thác tiền sử dị ứng của người bệnh về thuốc và thức ăn và các dị nguyên khác.
– Đặc điểm liên quan bệnh: Viết các số tương ứng với các mục vào ô.
IV. KHÁM BỆNH: “Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, chiều cao, BMI” được ghi tại bệnh án điều trị nội trú và nội trú nhi, phiếu khám bệnh vào viện, giấy chuyển viện (theo mẫu).
1. Khám toàn thân: Ghi những điểm chính (tuỳ từng loại bệnh).
2. Khám bộ phận: Mô tả đầy đủ, chi tiết các dấu hiệu bệnh lý.
V. TÓM TẮT KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: Ghi kết quả cận lâm sàng đã có hướng đến chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán phân biệt
V. CẬN LÂM SÀNG: Ghi các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm trong thời gian làm bệnh án. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác phát sinh trong thời gian điều trị được ghi vào tờ điều trị.
VI. CHẨN ĐOÁN: Ghi tên bệnh và ghi ký tự theo ICD vào các ô tương ứng.
B. Y HỌC CỔ TRUYỀN:
Từ mục I đến mục IV:
– Trong mỗi mục cần ghi số vào các ô.
– Mô tả khác (nếu có): Ghi những nội dung mà các mục trên chưa đề cập đến.
V. TÓM TẮT TỨ CHẨN:
Tóm tắt các chứng trạng và hội chứng bệnh lý của người bệnh.
VI. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ:
Ghi tóm tắt phân tích nguyên nhân gây bệnh theo y học cổ truyền, các biểu hiện bệnh lý của tạng phủ, kinh lạc để hướng đến chẩn đoán và điều trị.
VII. CHẨN ĐOÁN:
- Mục 1. Bệnh danh: Ghi tên bệnh và ghi ký tự theo mã bệnh y học cổ truyền.
- Mục 2. Bát cương: Ghi chẩn đoán bát cương và điền số thích hợp vào các ô.
- Mục 3. Nguyên nhân: Ghi nguyên nhân gây bệnh theo YHCT
- Mục 4. Tạng phủ: Ghi tạng phủ bị bệnh cụ thể, hư thực (ví dụ: can thận âm hư, …)
- Mục 5. Kinh lạc: Ghi kinh lạc bị bệnh cụ thể
- Mục 6. Định vị bệnh (dinh, vệ, khí, huyết): Ghi vị trí bệnh, tính chất bệnh.
C. ĐIỀU TRỊ
I. Y HỌC CỔ TRUYỀN:
1. Pháp điều trị: Ghi pháp điều trị phù hợp với chẩn đoán
2. Phương:
– Phương dược: Ghi bài thuốc hoặc chế phẩm thuốc cổ truyền phù hợp với pháp điều trị.
– Phương pháp điều trị không dùng thuốc: Ghi phương pháp điều trị không dùng thuốc của YHCT phù hợp với pháp điều trị.
II. Y HỌC HIỆN ĐẠI:
Ghi hướng điều trị áp dụng cho người bệnh trong trường hợp kết hợp với y học hiện đại (nếu có)
III. DỰ HẬU (TIÊN LƯỢNG):
Dự kiến mức độ bệnh, diễn biến bệnh.
TRANG 5:
PHẦN III. TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN
1. Lý do vào viện: ghi giống trang 2 của bệnh án
2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: Ghi tóm tắt quá trình và diễn biến bệnh.
3. Tóm tắt kết quả cận lâm sàng: Ghi kết quả cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán, điều trị và chẩn đoán phân biệt
4. Chẩn đoán vào viện: Ghi như trang 1
5. Phương pháp điều trị: Ghi đầy đủ các phương pháp điều trị đã áp dụng cho người bệnh.
6. Kết quả điều trị: Điền số thích hợp vào ô.
7. Chẩn đoán ra viện:
+ Ghi tên bệnh theo y học hiện đại và mã ICD 10 vào các dòng tương ứng, chỉ ghi mã các bệnh trong quá trình điều trị.
+ Ghi tên bệnh theo y học cổ truyền và mã bệnh theo y học cổ truyền vào các dòng tương ứng, chỉ ghi mã các bệnh trong quá trình điều trị.
8. Tình trạng người bệnh khi ra viện: Đánh giá tóm tắt tình trạng sức khỏe, bệnh tật của người bệnh tại thời điểm ra viện.
9. Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: Ghi hướng dẫn của thầy thuốc cho người bệnh trước ra viện.
TRANG 6:
PHIẾU ĐIỀU TRỊ:
– Góc bên trái : ghi đầy đủ tên bệnh viện, khoa điều trị
– Góc bên phải : ghi số vào viện, buồng, giường người bệnh
– Tờ số : ghi số thứ tự của phiếu điều trị
– Họ tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán : ghi đầy đủ thông tin
– Ngày giờ, diễn biến bệnh và y lệnh điều trị: ghi cập nhật theo ngày điều trị
Mốc thời gian sử dụng mẫu mới của hồ sơ bệnh án y học cổ truyền
Ngày nay, rất nhiều người lựa chọn điều trị bằng Y học cổ truyền vì tính an toàn, không gây tác dụng phụ và hiệu quả về mặt lâu dài của nó. Cũng giống như khi thăm khám tại các cơ sở chữa bệnh thông thường, bệnh nhân khi đến thăm khám tại các cơ sở y học cổ truyền cũng sẽ được cấp hồ sơ bệnh án. Vậy Mốc thời gian sử dụng mẫu mới của hồ sơ bệnh án y học cổ truyền là khi nào, bạn đọc hãy cùng tìm hiểu nhé:
Theo đó, việc sử dụng mẫu bệnh án của Quyết định 1941 thay thế cho mẫu bệnh án của Quyết định 4604/QĐ-BYT ngày 29/11/2010 tại các cơ sở khám chữa bệnh y học cổ truyền được thực hiện như sau:
– Các cơ sở khám chữa bệnh y học cổ truyền đã in sẵn mẫu bệnh án theo Quyết định 4604 thì được sử dụng cho đến hết ngày 31/12/2019.
– Các cơ sở khám chữa bệnh y học cổ truyền đã sử dụng hết mẫu bệnh án theo Quyết định 4604 thì triện khai thực hiện mẫu bệnh án mới của tại Quyết định 1941 từ ngày 1/7/2019.
– Các cơ sở khám chữa bệnh y học cổ truyền có trách nhiệm thông báo với Bảo hiểm xã hội trên địa bàn tỉnh về các nội dung theo hưỡng dẫn của công văn.
Mời bạn xem thêm
- Mẫu quyết định chấm dứt hợp đồng lao động tại Hồ Chí Minh
- Sử dụng biển số xe giả bị xử lý như thế nào?
- Thủ tục nhận tiền hỗ trợ cho lao động mất việc tại Hồ Chí Minh
Thông tin liên hệ
Trên đây là bài viết Luật sư Hồ Chí Minh tư vấn về “Mẫu bệnh án y học cổ truyền mới nhất“. Hy vọng bài viết có ích cho độc giả. Đội ngũ luật sư của Công ty Luật sư Hồ Chí Minh luôn sẵn sàng lắng nghe và giải đáp mọi vướng mắc liên quan đến Đăng ký bản quyền Tp Hồ Chí Minh của bạn. Nếu có những vấn đề nào chưa rõ cần được tư vấn thêm quý độc giả hãy liên hệ ngay tới chúng tôi để được các chuyên gia pháp lý của Luật sư Hồ Chí Minh tư vấn trực tiếp.
Câu hỏi thường gặp
Mẫu bệnh án Y học cổ truyền được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng khám bệnh, chữa bệnh bằng Y học cổ truyền, bao gồm: bệnh viện y học cổ truyền, Viện y dược học cổ truyền, Khoa y học cổ truyền trong bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, trừ trạm y tế xã, phường, thị trấn.
– Điều 8 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009 quy định người bệnh có quyền được giữ bí mật thông tin về tình trạng sức khỏe và đời tư được ghi trong hồ sơ bệnh án.
Thông tin tình trạng sức khỏe và đời tư được ghi trong hồ sơ bệnh án chỉ được phép công bố khi người bệnh đồng ý hoặc để chia sẻ thông tin, kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, chăm sóc, điều trị người bệnh giữa những người hành nghề trong nhóm trực tiếp điều trị cho người bệnh hoặc trong trường hợp khác được pháp luật quy định.
– Điều 11 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009 quy định người bệnh có quyền được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác.
Được cung cấp thông tin về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, giải thích chi tiết về các khoản chi trong hóa đơn thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.